Centrale-Santé
Ingénierie de la Santé  & Biotechnologies
Healthcare Engineering & Biotech

                    DINER DEBAT CENTRALE-SANTE DU 26 AVRIL 2006

Merci pour votre intérêt. Veuillez remplir le formulaire ci-dessous
Thank for your for your interest. Please fill the form below.

(les champs accompagnés d'une * sont obligatoires/ The fields with * must be filled)

: *
 Prénom/First Name : *
 Nom/Last Name : *

Fonction/JobTitle :

 *
 Société/Company Organisation/Organization: *
Type Adresse/Adress Type: *
Adresse 1/Adress 1:
Adresse 2/Adress 2: *
Code postal/ZIP Code: *
Ville/City: *
State or Province : (USA or Canada)
Pays/Country: *
 Courriel/Email: *(Please verify)
 Téléphone Fixe/Phone:
 Mobile/Mobile Phone:

Je souhaite participer au dîner débat Centrale-Santé du mercredi 26 AVRIL 2006 à 19h45 dans les salons du 3ème étage de la maison des Centraliens 8 rue Jean Goujon 75008 PARIS. J'envois un chèque de 35 € à l'ordre de: Association des Centraliens/Centrale-Santé à l'adresse suivante: Manuel GEA, 26 rue saint Lambert 75015 PARIS. avant le 21 AVRIL 2006. en joignant une carte de visite ou ce formulaire
Votre Activité/
Your Activity :		 (les activités médicales/Santé sont en fin de la liste)
 Votre Intérêt/
Your Interest :		 (les intérêts médicaux/Santé sont en fin de la liste)

 Avez vous déjà participé à un événement Centrale-santé
 Did you already participate to a Centrale-Santé event

 Je lis le français/I can read french

Je parle le français/I can speak french
   

 

Commentaires/Questions Comments/Questions